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Brief: Diagnose |
| Beispiel |
Diagnose:
Mamma – Ca. rechts oben außen
pT2 pN2a (8/18) M0
G3, ER0 PR0
Her-2/neu +++, L1 V0
18.11.03 Segmentresektion rechts, axilläre Lymphonodektomie Level I und II
Histologie: invasives duktales Karzinom mit intraduktalen Anteilen
19.12.03- 12.3.04: 4 Zyklen EC – Chemotherapie
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| Tumor |
Tumordiagnose: Seitenangabe nicht vergessen, Brust: Quadrant,
Lunge: Lungenlappen, Segment, Gehirn: Hirnabschnitt, Rektum: cm ab ano
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Stadium |
Keine Tumordiagnose ohne Stadium! "Fortgeschrittenes
Tumorleiden" drückt Unkenntnis und Faulheit des Briefschreibers aus. Die
TNM-Klassifikation kann durch Zusätze (c, p, u, y) präzisiert werden. Genannt
wird immer das Primärstadium. Beim Rezidiv wird i.d.R. kein Stadium angegeben
oder dieses mit rT rN rM gekennzeichnet
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| Risikoparameter |
Grading, PSA, Rezeptor, Her-2/neu, L V, Tumormarker |
| Histologie |
Datum der Sicherung, Art der Sicherung z.B. Biopsie. Das Wort
invasiv nicht vergessen. Ausführliche Beschreibungen in den Brieftext
setzen. |
| Chronologie |
Tumorrelevante Ereignisse mit Datum:
- Operationen (R0, R1, R2)
- Chemotherapie (Effekt: CP, PR, SD,PD)
- endokrine Therapie
- Strahlentherapie (Region, Dosis)
- Rezidive: Datum, Lokalisation,
Therapie
- Metastasen: Datum, Lokalisation, Therapie
- Exitus
Vermeiden Sie "Zustand nach..." als ständige Wiederholung!
Besser: Datum +
Ereignis. Ist kürzer und sagt mehr aus.
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