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allgemeines	Der Harnleiter (Ureter) ist ein etwa 30 cm langes Hohlorgan, welches Nierenbecken und Harnblase miteinander verbindet und den Harntransport zwischen Nieren und Harnblase ermöglicht. Der Harnleiter wird in einen oberen, mittleren und unteren Abschnitt eingeteilt. In seinem gesamten Verlauf liegt der Harnleiter retroperitoneal. Fehlbildungen der Harnleiter Der Harnleiter ist relativ häufig von Fehlbildungen betroffen, als Folge von Harntransportstörungen besteht die Gefahr von Infektionen, Steinbildung und Niereninsuffizienz. Bei der Harnleiterabgangsenge besteht eine Obstruktion im Bereich des Harnleiterabgangs am Nierenbecken. Mit Hilfe der Nierenszintigraphie muss das Ausmaß des Harnstaus objektiviert werden. Die Nierenbeckenplastik kann offen-chirurgisch oder laparoskopisch durchgeführt werden. weiterlesen... Das doppelte Hohlsystem ist in seiner Ausprägung variabel und reicht von einem Ureter fissus bis zu einem Ureter duplex. Häufig assoziiert sind eine Ureterektopie und eine Ureterozele. weiterlesen... Ein inkompetenter vesikoureteraler Übergang führt zu Reflux von Urin aus der Harnblase bis in die Nieren. Im Verlauf können rezidivierende Harnwegsinfektionen und eine chronische Pyelonephritis mit Funktionsverlust der Nieren entstehen. Neben der konservativen Therapie existieren erfolgreiche endoskopische und operative Verfahren. weiterlesen... Seltenere Fehlbildung der Harnleiter sind der Megaureter, der retrokavale Ureter, der retroiliakale Ureter, Ureterdivertikel, Ureterklappen, Ureterstenosen, Uretertorsion und das extrarenale Kelchsystem. weiterlesen... Gutartige Harnleitererkrankungen Verletzung des Harnleiters sind selten treten meist bei penetrierenden Bauchverletzungen auf. Iatrogene Harnleiterverletzungen, aber auch Harnleitersteine können eine Ureterstriktur bedingen. Die Reaktion des Harnleiter-Urothels auf chronische Reizungen kann zur einer Ureteritis cystica führen. weiterlesen... Die Retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond) Erkrankung mit zunehmender Fibrose des Retroperitoneums und Kompression des Harnleiters. Die Ursache für die retroperitoneale Fibrose ist unklar. weiterlesen... Harnleitersteine Die Harnstein-Bildung in dem Hohlsystem der Nieren ist eine Volkserkrankung, welche als Risikofaktoren einen Überfluss an Nahrung und Mangel an körperlicher Bewegung besitzt. Wenn Nierensteine in die ableitenden Harnwege eintreten können, so führen diese Harnleitersteine zu Koliken, Harnstau, Infektionen und selten zu einem Funktionsverlust der Nieren. weiterlesen... Urothelkarzinom des oberen Harntrakts Die Ursachen für ein Harnleiterkarzinom sind vergleichbar zum Harnblasenkarzinom und beinhalten Rauchen, Exposition im Beruf mit Giftstoffen und genetische Faktoren. weiterlesen... Die Nephroureterektomie oder organerhaltende Techniken werden als Therapie in Abhängigkeit des Tumorstadiums und der Nierenfunktion angewendet. weiterlesen... Operationen der Harnleiter •Nephroureterektomie •Offene Nierenbeckenplastik •Laparoskopische Nierenbeckenplastik •Ureteroureterostomie •Ureterocystoneostomie •Uretermodellage und UCN bei Megaureter •Ureterorenoskopie (URS) Harnleiterreimplantation Indikation zur Ureterozystoneostomie •Vesikoureteraler Reflux •Ureterstriktur oder Ureterverletzung prävesikal Kontraindikationen Klinisch unbedeutender vesikoureteraler Reflux. Funktionslose Niere. Technik der Ureterozystoneostomie Operativer Zugang: Extraperitonealer Pfannenstiel-Zugang oder mediane extraperitonale Unterbauch-Laparotomie und Freilegung der Harnblase. Soweit möglich, wird das Peritoneum von der Harnblase abgeschoben. Bei einseitigen Operationen ist auch ein tiefer extraperitonealer Inguinalschnitt oder paramedianer Zugang möglich. Technik der Ureterozystoneostomie nach Leadbetter-Politano: der Harnleiter wird von transvesikal, falls notwendig auch von extravesikal präpariert. Die Technik nach Leadbetter-Politano findet Anwendung sowohl bei VUR als auch bei der prävesikalen Ureterstriktur. Sie kann mit mit der Psoas-Hitch- oder Boari-Technik kombiniert werden, um längerstreckige prävesikale Ureterdefekte zu überbrücken. •Eröffnung der Harnblase, Einlegen einer MJ-Schiene und Fixierung mit dünnem schnell resorbierbarem Faden am Harnleiter. Großzügige Umschneidung des Ostiums und Mobilisation des intramuralen Anteils des Harnleiters unter leichtem Zug am MJ. •Der Harnleiter wird soweit als möglich nach extravesikal präpariert, bis der paravesikale Harnleiter frei von Verwachsungen ist. •Eine Overholt-Klemme wird durch das alte Ostium entlang des mobilisierten Harnleiters ausgeleitet und die Harnblase 3–4 cm kranial des alten Ostiums für das Neoostium perforiert. Die Spitze der Overholtklemme wird mit einer zweiten Overholt-Klemme gefasst, die zweite Overholt-Klemme wird durch das Neoostium zum alten Ostium geleitet. Der MJ wird mit der zweiten Overholt-Klemme ergriffen und der Harnleiter durch das Neoostium in die Harnblase geführt. Dabei ist unbedingt darauf zu achten, dass keine Adhäsionen eine Abknickung des paravesikalen Harnleiters erzeugen. Im Zweifel ist die extravesikale Präparation des Harnleiters bis zum Neoostium notwendig. Verschluss der Harnblasenmuskulatur im Bereich des alten Ostiums. •Nach Unterspritzung der Mukosa mit Kochsalzlösung wird die Mukosa vom Neoostium bis zum alten Ostium mit einer Overholt-Klemme tunneliert. •Der Harnleiter wird durch den Mukosatunnel bis zum alten Ostium geführt. Anastomosierung des Harnleiters mit der Mukosa des alten Ostiums mit Vicryl 4–0, bei 6 Uhr tiefgreifende Naht bis in die Muscularis der Harnblase zur sicheren Fixierung. •Falls notwendig, wird die Harnleiterschiene belassen und separat transvesikal-transkutan ausgeleitet. Zweischichtiger Harnblasenverschluss, Wunddrainage perivesikal. Suprapubischer DK bei Jungen und transurethraler DK bei Mädchen. Manche Autoren verzichten bei unkomplizierter Operation auf die Anlage eines DK. Psoas-Hitch Ureterozystoneostomie: um einen prävesikalen Ureterdefekt von 6–10 cm zu überbrücken, kann die Harnblase mit Hilfe von Fixierungsnähte am M. psoas in Richtung Niere gezogen werden [Abb. Psoas-Hitch]. Harnleiterreimplantation mit Psoas-Hitch-Technik: die Harnblase wird mit Hilfe von Fixierungsnähten an der Sehne des M. psoas minor in Richtung Niere gezogen. Die Eröffnung der Harnblase quer zur Zugrichtung mit einem Längsverschluss nach Reimplantation ermöglicht die maximale Mobilisation. Oberhalb der Fixierungsnähte wird mit dem Overholt ein Neoostium perforiert und eine Ureterozystoneostomie nach Leadbetter-Politano wie oben beschrieben durchgeführt. Mit der Psoas-Hitch-Technik kann ungefähr 6–10 cm defekter Ureter überbrückt werden. Ureterozystoneostomie mit Boari-Lappen: um einen langstreckigen prävesikalen Ureterdefekt von bis zu 15 cm Länge (je nach Harnblasenkapazität) zu überbrücken, kann ein 2 cm breiter Lappen aus der Harnblase in Richtung Niere geschlagen werden [Abb. Boari-Lappen] Harnleiterreimplantation mit Boari-Harnblasenlappen: um einen langstreckigen prävesikalen Ureterdefekt zu überbrücken, kann ein 2 cm breiter Lappen aus der Harnblase in Richtung Niere geschlagen werden. Die zu überbrückende Länge (bis 15 cm) richtet sich nach der Harnblasenkapazität. Der Lappen wird mit Fixierungsnähten am M. psoas befestigt, die Harnleiterreimplantation wird nach Leadbetter-Politano durchgeführt. Nach der Reimplantation wird der Harnblasenlappen tubulär verschlossen. Technik der Ureterozystoneostomie nach Cohen: der Harnleiter wird nur von transvesikal präpariert. Die Tunnelierung der Mukosa erfolgt vom alten Ostium in Richtung Gegenseite. Die Technik ist indiziert bei vesikoureteralem Reflux. •Eröffnung der Harnblase, Einlegen einer MJ-Schiene und Fixierung mit dünnem schnell resorbierbarem Faden am Harnleiter. Umschneidung des Ostiums und Mobilisation des intramuralen Anteils des Harnleiters unter leichtem Zug am MJ. •Der Harnleiter wird soweit als möglich nach extravesikal präpariert, bis der paravesikale Harnleiter frei von Verwachsungen ist. •Nach Unterspritzung der Mukosa mit Kochsalzlösung erfolgt die Tunnelierung der Mukosa vom alten Ostium in Richtung Gegenseite über 3 cm Länge. •Der Harnleiter wird durch den Mukosatunnel bis zum neuen Ostium geführt. Anastomosierung des Harnleiters mit der Mukosa des neuen Ostiums mit Vicryl 4–0, bei 6 Uhr tiefgreifende Naht bis in die Muscularis der Harnblase zur sicheren Fixierung. Mukosaverschluss am alten Ostium. •Falls notwendig, wird die Harnleiterschiene belassen und separat ausgeleitet. Zweischichtiger Harnblasenverschluss, Wunddrainage perivesikal. Suprapubischer DK bei Jungen und transurethraler DK bei Mädchen. Manche Autoren verzichten bei unkomplizierter Operation auf die Anlage eines DK. Technik der Ureterozystoneostomie nach Lich-Gregoir: der Harnleiter wird nur von extravesikal präpariert. Die Tunnelierung wird durch die Inzision und Verschluss des Detrusors über dem Harnleiter erreicht. Die Technik ist indiziert bei vesikoureteralem Reflux. •Unter moderater Harnblasenfüllung werden Harnblase und Harnleitermündung von extravesikal dargestellt. Das Lig. umbilicale wird ligiert, größere Gefäße der Harnblase jedoch geschont. •Ausgehend von der Harnleitermündung werden die Adventitia und der Detrusor nach lateral-kranial über eine Strecke von 4–5 cm unter Schonung der Mukosa durchtrennt. Um die Detrusorinzision zu einem Graben auszubilden, wird die Mukosa etwas von der Harnblasenmuskulatur gelöst. •Der Harnleiter wird in den neu gebildeten ,,Detrusorgraben``gelegt und der Detrusor wieder verschlossen. Der Harnleiter liegt nun submukös und verhindert den Reflux. •Modifikation mit umgekehrter-Y-Detrusormyotomie: die Detrusorinzision wird wie ein umgekehrtes Y angelegt, dies vereinfacht und verbessert den Detrusorverschluss. •Optional wird eine perivesikale Wunddrainage gelegt. Ein Harnblasenkatheter ist nicht notwendig. Nachsorge der Ureterozystoneostomie Allgemeine Maßnahmen: frühzeitige Mobilisation. Analgesie mit Paracetamol (und ggf. Tramadol). Thromboseprophylaxe. Wundkontrollen. Drainagen und Katheter: Entfernung der Wunddrainage nach 1–2 Tagen. Ein Dauerkatheter muss nur wenige Tage verbleiben (z. B. 5 Tage). Bei größerer Harnblaseneröffnung und Rekonstruktion mit Boari-Lappen verbleibt der Dauerkatheter bis zu 10 Tage. Die Harnleiterschiene wird nach 5–10 Tagen entfernt. Nach Entfernung der Katheter sonographischer Ausschluss von Harnstau. Bei der Technik nach Lich-Gregoir muss eine Restharnbildung ausgeschlossen werden. Nach 3–6 Monaten wird ein MCU durchgeführt. Komplikationen der Ureterozystoneostomie Harnstau: die meisten Episoden von Harnstau zeigen eine Spontanheilung nach Abschwellung des postoperativen Ödems. Selten ist die Einlage einer Harnleiterschiene notwendig. Die passagere Einlage einer perioperativen ausgeleiteten Harnleiterschiene wird von vielen Autoren nicht empfohlen. Selten kann durch Narbenbildung, Abknickung des Ureters oder durch Ischämie eine prävesikale Harnleiterstriktur entstehen und eine operative Revision erzwingen. Persistierender vesikoureteraler Reflux: der fehlende Erfolg der Operation bei VUR kann erst mehrere Wochen nach Abheilung und Ödemrückgang beurteilt werden. Manchmal entsteht durch die Manipulation auch ein Reflux in den kontralateralen nicht-operierten Ureter. Bei persistierendem Reflux sollten erneut sekundäre Ursachen wie neurogene Harnblasenstörungen ausgeschlossen werden. Harnblasenentleerungsstörung: bei bilateraler Operation nach Lich-Gregoir entwickeln 4–36 % eine passagere Harnblasenentleerungsstörung. Die beidseitige Nervenverletzung im Bereich des Trigonums wird für die hohe Rate an Harnblasenentleerungsstörungen angeschuldigt. Die Dauer der Störung liegt meist im Bereich weniger Tage, maximal 4 Wochen. Weitere Komplikationen: Blutung, Infektion, Urinom. N. femoralis-Verletzung bei Psoas-Hitch-Technik.

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