Leber - Transplantation |
Die Leberzirrhose ist ein starker Risikofaktor für ein HCC Die
Lebertransplantation ermöglicht es, nicht nur den Tumor, sondern auch die
zirrhotische Leber zu entfernen. Die Abschätzung der Erfolgsaussicht der
Lebertransplantation wird nach den Mailand-Kriterien vorgenommen. Ihre
Vorhersagegenauigkeit könnte sich durch einen einfach zu messenden Marker – das
Alpha-Fetoprotein (AFP9 – noch verbessern lassen. Voraussetzung für die Aufnahme
auf die Warteliste ist den Mailand-Kriterien zufolge, dass solitäre Tumoren
kleiner als 5 cm sein müssen. Bei bis zu drei Läsionen darf keine mehr als 3 cm
messen, es darf keine extrahepatischen Manifestationen und keine Invasion großer
Lebergefäße geben. Dann liegen die Fünfjahresüberlebensraten zwischen 65 % und
80 % und das Rezidivrisiko zwischen 8 % und 15 %. Allerdings gibt es auch bei
den übrigen Patienten solche mit guter Prognose, weswegen französische Kollegen
in einem großen Kollektiv von 537 Patienten die Rolle des Alpha-Fetoproteins als
zusätzlicher Marker testeten, daraus einen prognostischen Score entwickelten und
in einer weiteren Kohorte von 435 Patienten prospektiv validierten. In einem
Modell, in das AFP zusätzlich zu den Mailand-Kriterien einging, wurde ein Score
gebildet, für den sich ein Cutoff-Wert von 2 ergab: Bei einem Score = 2 stieg in
der Validierungskohorte das Fünfjahresrisiko für ein Tumorrezidiv drastisch auf
50,6 % ± 10,2 % an gegenüber 8,8 % ± 1,7 % bei einem Score < 2 (p < 0,001).
Entsprechend sanken die Überlebenschancen nach fünf Jahren von 67,8 % ± 3,4 %
auf 47,5 % ± 8,1 % (p = 0,002). Bei Patienten, die die Mailand-Kriterien nicht
erfüllten, war ein Score von = 2 in dem neuen Modell mit einer günstigen
Prognose assoziiert: AFP-Konzentrationen von unter 100 ng/ml senkten das
Fünfjahresrezidivrisiko von 47,6 % ± 11,1 % auf 14,4 % ± 5,3 % (p = 0,006).
Umgekehrt war bei Patienten, die die Mailand-Kriterien erfüllten, ein Score von
> 2 prognostisch ungünstig: Bei AFP-Werten von über 1 000 ng/ml war das
Rezidivrisiko nach fünf Jahren erhöht (37,1 % ± 8,9 % vs. 13,3 % ± 2,0%; p <
0,001). Insgesamt übertraf die Vorhersagepräzision des neuen Modells die der
herkömmlichen Kriterien. Fazit: Die Mailand-Kriterien sagen Rezidivrisiko und
Überlebenswahrscheinlichkeit nach Lebertransplantation grundsätzlich gut vorher,
wie Prof. Dr. med. Hartmut Schmidt, Direktor der Klinik für
Transplantationsmedizin der Universitätsklinik Münster, kommentiert. Gleichwohl
gebe es auch gute Verläufe außerhalb beziehungsweise ungünstige Verläufe
innerhalb der Mailand-Kriterien. Daher sei eine weitere Verbesserung der
prognostischen Parameter wünschenswert. AFP, das in der vorliegenden Arbeit
neben Größe und Anzahl der Tumoren berücksichtigt wird, ist ein
Proliferationsmarker des HCC, der vor allem bei jüngeren Patienten erhöht ist.
Und er gelte als Parameter für ungünstige Verläufe eines HCC, erläutert Schmidt.
Auch wenn die Wertigkeit klinisch sehr naheliegend sei, sollte die Kombination
dieser Kriterien in weiteren Kohorten bestätigt werden. Ob etwa jüngere
Patienten künftig durch Einbeziehung des AFP-Werts als Allokationskriterium bei
der Option zur Lebertransplantation benachteiligt werden könnten, bedürfe einer
medizinisch-ethischen Diskussion. Josef Gulden Duvoux C, et al.: Liver
transplantation for hepatocellular carcinoma: A model including a-fetoprotein
improves the performance of Milan criteria. Gastroenterology 2012; 143: 986–94. |
