zurück Home akute Nieren - Insuffizienz
allgemeines Eine verminderte Nierenleistung wird durch eine geringere Bildung von Primärharn (GFR) und eine vermehrte Passage von Albumin und anderen kleinen Proteinen charakterisiert.
Epidemiologie 10% der stationären Patienten entwickeln eine akute Nierenschädigung (3).
Prognose 10–20 % entwickeln eine chronische Niereninsuffizienz(4).
CKD Chronic Kidney Disease: Persistenz > 3 Monate (1)
Diagnose Kreatinin - Anstieg oder verminderte Harnbildung
  • Anstiegs des Serumkreatinin
  • > 50 % vom Vorwert innerhalb von 7 Tagen oder
  • > 0,3 mg/dL (26,4 µmol/L) innerhalb von 2 Tagen oder
  • auf > 4,0 mg/dL (354 µmol/L)
  • Verminderung der Diurese
  •  < 0,5 mL/kg KG/h
  • über 6 Stunden
NGAL Neutrophilen-Gelatinase-assoziierten Lipocalin Frühmarker für ein drohendes akutes Nierenversagen Pathologisch: >150 µg/mL Plasma
Stadien
Serumkreatinin-Anstieg Diurese
1 > 26,4 µmol/L innerhalb von max. 2 Tagen oder
auf das > 1,5–1,9-fache vom Vorwert		 < 0,5 mL/kg/h
für > 6 hStadium
2 auf das > 2,0–2,9-fache vom Vorwert < 0,5 mL/kg/h
für > 12 h
3 auf das > 3,0-fache vom Vorwert oder
auf > 354 µmol/L		 < 0,3 mL/kg/h
für > 24 h oder
Anurie für > 12 h
Management
  • Ursache bestimmen
  • Euvolämie erreichen
    • durch Flüssigkeitszufuhr oder
    • Negativbilanz
  • Medikations-Intervention
    • Absetzen nephrotoxischer Medikamente
    • Anpassung von Medikamentendosierungen an die Nierenfunktion
    • Umsetzen von Medikamenten
  • Hämodynamik optimieren
  • Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen erkennen und behandeln
  • Erfolgskontrolle
    • Serumkreatinin
    • Diurese
    • Gewicht
    • Bilanz
  • gegebenenfalls nephrologisch-konsiliarische Mitbetreuung
  • ambulante Nachsorge einleiten
Schleifendiuretika Ein akutes Nierenversagen wird durch Schleifendiuretika verschlimmert. Diurtika sind sinnvoll zur Beseitigung überschüssigen Wassers (Ödem, Lungenstauung).
Dialyse Bei akuter Niereninsuffizienz kann mit einer Dialyse die mittelfristige Funktion der Nieren verbessert werden Ziele: Vermeidung einer Hypervolämie, Elimination von Toxinen, säurebasierte Homöostase
AKIKI(1) randomisierte französische, multizentrische Studie AKIKI-Studie
Sofort - Gruppe verzögerte Gruppe
Patienten 312 308
Dialysebeginn sofort nach Randomisierung wenn zusätzliche Symptome auftraten
  • schwere Hyperkaliämie
  • metabolische Azidose
  • Lungenödem
  • Oligurie für mehr als 72 Stunden nach Randomisierung
erste Dialyse 4,3 Stunden nach akutem Nierenversagen Stadium III nur 157 von 308 Patienten dialysiert, im Mittel nach 57 Stunden
Einschluss:
  • Erwachsene
  • akute Niereninsuffizienz
  • Stadium 3 nach der KDIGO-Klassifikation
  • intubiert und/oder
  • erhielten Katecholamine.
Ergebnis: Sterblichkeit nach 60 Tagen unterschied sich zwischen den Gruppen nicht.
ELAIN (2) randomisierte ELAIN-Studie an der Universitätsklinik Münster
Sofort - Gruppe verzögerte Gruppe
Patienten 112 119
Dialysebeginn Dialyse binnen 8 Stunden nach Aufnahme in die Studie innerhalb 12 Stunden, wenn
  • Niereninsuffizienz Stadium 3 oder
  • absolute Indikation für eine Dialyse
erste Dialyse 6 Stunden nach akutem Nierenversagen 108 von 119 Patienten dialysiert, im Mittel nach 25,5 Stunden
Sterblichkeit nach 90 Tagen signifikant geringer  
Nierenfunktion an Tag 90 besser  
Beatmung kürzer  
Klinik-Entlassung früher  
Einschluss:
  • Erwachsene
  •  akute Niereninsuffizienz
  • Stadium 2
  • Neutrophilen-Gelatinase-assoziierten Lipocalin (NGAL) >150 µg/mL
Ergebnis:
90 Tage nach Studienbeginn war in der frühen Gruppe die Sterblichkeit signifikant geringer als bei später Dialyse.
Bei früher RRT erholte sich die Nierenfunktion an Tag 90 häufiger, die Patienten wurden für kürzere Zeit künstlich beatmet und konnten die Klinik schneller verlassen als bei später RRT.

Neutrophilen-Gelatinase-assoziierten Lipocalin (NGAL) >150 µg/mL Plasma.
NGAL ist ein Frühmarker für ein drohendes akutes Nierenversagen.
Quellen 1.) Gaudry S, et al.:
Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit.
N Engl J Med 2016; 375: 122–33

2.) Zarbock A, et al.:
Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury. The ELAIN randomized clinical trial.
JAMA 2016; 315: 2190–9

3.) Sawhney S, Marks A, Fluck N, Levin A, Prescott G, Black C:
Intermediate and long-term outcomes of survivors of acute kidney injury episodes: a large population-based cohort study.
Am J Kidney Dis 2016 Aug 20. pii: S0272–6386(16)30256–6
. doi:10.1053/j.ajkd.2016.05.018. [Epub ahead of print]

4.) Coca SG, Singanamala S, Parikh CR:
Chronic kidney disease after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis.
Kidney Int 2012; 81: 442–8.

5.) Haase M, Kribben A, Zidek W, Floege J, Albert C, Isermann B, Robra BP, Haase-Fielitz A:
Electronic alerts for acute kidney injury—a systematic review.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 1–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0001

6.) KDIGO Clinical practice guideline for acute kidney injury.
Kidney Int Suppl 2012; 2 (1): 19–36.

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