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Therapie des Kolon - Karzinoms

Präoperative Ausbreitungsdiagnostik

 Komplette Koloskopie:
In 5% der kolorektalen Karzinome bestehen synchrone Zweit - Tumoren.		 CEA:
Bei etwa 30% aller kolorektaler Karzinome ist der Tumormarker CEA zum Zeitpunkt der Erstdiagnose erhöht		 Abdomensonographie:
Bei 25% Fernmetastasen. 19% Lebermetastasen, 9% Peritonealmetastasen, 2% nichtregionären Lymphknotenmetastasen 1% Ovarial-Metastasen		 Rö-Thorax:
3% Lungenmetastasen

Operation

 Radikaloperation Lymphknotendissektion: Im Falle einer lymphogenen Metastasierung Longitudinal zu beiden Seiten des Tumors die parakolischen Lymphknoten: maximal 10cm intermediäre Lymphknoten entlang der radiären Arterien zentrale Lymphknoten am Stamm der versorgenden Arterien. rechtsseitiges Karzinom: Resektion des terminalen Ileums max. 10cm Coecums, Colon ascendens Metastasieren über die Arteria ileocolica und die Arteria colica dextra. Bei nicht angelegter Arteria colica dextra werden nach rechts ziehende Äste aus dem Hauptstamm der Arteria colica media zentral durchtrennt. Anteile des Omentum majus müssen nur bei direktem Tumorkontakt mitreseziert werden. rechte Flexur, rechtes Colon transversum Erweiterte Hemikolektomie rechts Arteria ileocolica, Arteria colica dextra und die Arteria colica media werden zentral ligiert. Distale Resektionsgrenze im Bereich des linken Colon transversum. Skelletierung der großen Magenkurvatur Resektion der Gastroepiploica-dextra-Arkade rechtsseitigen Omentumanteile Lymphknoten über dem Pankreaskopf mittleres Colon transversum Arteria colica media Arteria colica sinistra Eine Transversumresektion schließt beide Colonflexuren mit ein. Omentumresektion: Einbeziehung der Omentumarterie innerhalb einer Arkade zu beiden Seiten des Karzinoms von 10cm) Skelettierung der großen Magenkurvatur mit Entfernung dieser Lymphknoten distales Colon transversum, linken Colonflexur Arteria colica media Arteria colica sinistra Kontinuitätswiederherstellung: Ascendo-Sigmoideo-stomie linksseitige Omentumanteile Dissektion der Arkade an der großen Magenkurvatur Bei fortgeschrittenen Tumoren auch Lymphknoten am linken Pankreasunterrand Vorgehen bei Karzinomen des Colon descendens Arteria colica sinistra Arteriae sigmoideae Hemikolektomie links zentraler Durchtrennung der Arteria mesenterica inferior distale Resektionsgrenze liegt dabei im oberen Rektumdrittel proximale im Flexurbereich links adhärente Omentumanteile reseziert Sigma Arteriae sigmoideae zum Stamm der Arteria mesenterica inferior. proximal: Colon descendens mit zentraler Durchtrennung der Arteria mesenterica inferior distalen Darmdurchtrennung oberes Rektumdrittel, mindestens 5 cm zum Tumorunterrand Durchtrennung des Mesorektums ohne „Coning“ (Ausdünnung proximalwärts). Hintergrund: Bei 2 - 4 % der Patienten liegen Lymphknotenmetastasen abgangsnah am Stamm der Arteria mesenterica inferior vor [583, 584].

Chemotherapie

Target - Therapie

Primärbehandlung

 Radikaloperation

adjuvante Chemotherapie

 Stadium III und IV: in allen Fällen der indiziert. Stadium II: nach Notfalloperation (z.B. Ileus, Perforation)
m CRC metastasiertes kolo-rektales Karzinom (6)

primär resektable Metastasen

Leber- und Lungenmetastasen sind z. T. kurativ resektabel. Eine praeoperative Chemotherapie mit FOLFOX kann die Operabilität verbessern. Postoperativ Chemotherapie mit 5-FU-Folinsäure , Capecitabin, in Hochrisikofällen mit FOLFOX empfohlen.
intensivierte Therapie potentiell resektable Metastasen oder metastasenbedingte Symptome
FOLFOX /XELOX + Bevacizimab oder FOLFIRI / XELIRI + Bevacizumab oder
FOLFOXIRI oder FOLFIRI/FOLFOX + Cetuximab (nur KRAS Wildtyp)
  • inkurabel und nicht symptomatisch
  • oder schwere Komorbidität
 5-FU / Capecitabin 5-FU / Capecitabin + Bevacizumab
FOLFOX / FOLFIRI XELOX / XELIRI
FOLFOX / FOLFIRI + Bevacizumab XELOX / XELIRI + Bevacizumab
Cetuximab Verbessert das Ergebnis von FOLFIRI (Crystal-Studie) Cetuximab ist nicht wirksam bei aktivierenden RAS - Mutation Daher muss das Tumorgewebe bei jedem metastasierten CRC auf alle aktivierenden Mutationen von KRAS und NRAS getestet werden.
Panitumumab Vectibix®. Monoklonaler AK gegen EGFR. Zulassung bei metastasiertem kolorektalen Karzinom mit KRAS-Wildtyp. First Line in Kombination mit FOLFOX, Second Line in Kombination mit FOLFIRI
TFAP2E TFAP2E - Hypermethylierung ist mit einem Nichtansprechen auf Chemotherapie assoziiert(3).
2. Karzinom Nach kolorektalem Karzinom kann mit ASS das Risiko eines 2. kolorektalen Karzinoms gesenkt werden. Mit anderen NSAR kann ebenfalls eine Risikosenkung erzielt werden, aber schlechter verträglich(7).
Oxaliplatin Verbessert das Ergebnis der adjuvanten Chemotherapie im Stadium III.
praediktive Marker Molekulare Marker bestimmen das Ansprechen auf systemische Therapien.
HIPAC Hyperthermie mit intraperitonealer Chemotherapie Randomisierte Studie mit 105 Patienten mit rezidiviertem colorektalem Karzinom(4,5). Eine alleinige Systemtherapie wurde mit zytoreduktiver Operation, HIPAC mit Mitomycin C und Systemtherapie verglichen. Das PFS war in der HIPAC-Gruppe mit 12,6 Monaten signifikant länger als in der Sytem-Gruppe (7,7 Monate). Nur Patienten mit kompletter Resektion profitierten. Postoperative Mortalität nach HIPAC 8%.

Immunmodulation

 PD-1-AK Pembrolizumab, Keytruda® Indikation
  • MSI-H oder
  • dMMR
  • nicht resezierbar oder
  • Metastasiert
  • Progress unter oder nach first-line-Therapie
 GBA 3.23: Zusatznutzen nicht belegt
Metastasen-Bestrahlung SBRT
blauer Punkt  
Quellen 1.) Crystal-Studie: Van Cutsem E, et al.:
JCO 29(2011): 2011 – 2019

2.) Opus-Studie: Bokemeyer C, et al.:
JCO 28(2010, 7S): Abstract 3506

3.) Ebert M, et al.:
TFAP2E–DKK4 and Chemoresistance in Colorectal Cancer.
N Engl J Med 366(2012):44-53

4.) Verwaal VJ, et al.:
Randomized trial of cytoreduetion and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal Cancer.
J Clin Oncol 2003;21:3737-3743

5.) Verwaal VJ, et al.:
8-year fol-low-up of randomized trial: cytoreduction and Hy­perthermie intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy in patients with perito­neal carcinomatosis of colorectal cancer.
Ann Surg Oncol 2008;15:2426-2432

6.) Schmiegel et al.:
S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom"
Gastroenterol 2008; 46:799-840

7.) Dulai PS, et al.:
Chemoprevention of colorectal cancer in individuals with previous colorectal neoplasia: systematic review and network meta-analysis.
BMJ 2016; 355: i6188
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i6188

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wichtiger Hinweis! Für die Richtigkeit von Indikationen, Dosisangaben und Zielvolumina kann keine Garantie übernommen werden. In Zweifelsfällen sind die aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien einzusehen. 

Impressum                               Zuletzt geändert am 04.09.2017 15:19